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AUTORIZACIÓN TARJETAS

    Por la presente autorizo a
    DURIGUTTI FAMILY WINEMAKERS (PACHA CO SA.)
    a realizar un débito en mi tarjeta
    (Indicar VISA, MASTERCARD, AMERICAN EXPRESS O MAESTRO)
    por un monto de AR$
    N° DE TARJETA
    FECHA DE VENCIMIENTO
    COD. SEGURIDAD
    NOMBRE Y APELLIDO
    TIPO Y N° DE DOCUMENTO
    FECHA NACIMIENTO
    NOMBRE DE LOS ADICIONALES
    CUOTA
    BANCO EMISOR
    MONEDA
    EMITIDA POR
    DIRECCIÓN
    OBSERVACIÓN
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